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| 编码：255 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限慢性阻塞性肺病。 |
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| 编码：256 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限未能充分控制的成年哮喘患者。 |
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| 编码：259 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1. 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2- 肾上腺素受体
激动剂治疗后， 仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性
哮喘患者， 并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据； 2.H1抗组胺
药治疗后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自发性荨
麻疹患者。 |
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| 编码：261 |
类别：乙 |
| 剂型： |
49.5元(100ml:8g/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：262 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限二线用药。 |
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| 编码：263 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限二线用药。 |
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| 编码：264 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿和糖尿病性黄斑水肿(DME)
患者， 并应同时符合以下条件：
1. 需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
3.事前审查后方可用， 初次申请需有血管造影或OCT(全身情况
不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；
4.每眼累计最多支付5支， 每个年度最多支付2支。 |
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| 编码：265 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)； 2.糖尿病性
黄斑水肿(DME)引起的视力损害； 3.脉络膜新生血管(CNV)导致
的视力损害； 4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉
阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿引起的视
力损伤。应同时符合以下条件： 1. 需三级综合医院眼科或二级
及以上眼科专科医院医师处方； 2.首次处方时病眼基线矫正视
力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用， 初次申请需有血管造影或
OCT(全身情况不允许的患者 |
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| 编码：266 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限以下疾病： 1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；
2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下
条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师
处方； 2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查
后方可用， 初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患
者可以提供OCT血管成像)证据； 4.每眼累计最多支付9支， 第1
年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支
数合并计算。 |
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| 编码：267 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限以下疾病： 1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；
2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害； 3.脉络膜新生血
管(CNV)导致的视力损害； 4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄
斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件： 1.需三级综合
医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2.首次处方时
病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用， 初次申请
需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像)证据； 4.每眼累计最多支付9 |
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| 编码：268 |
类别：乙 |
| 剂型： |
5.5元(0.4ml:0.2mg/支) |
| 备注： |
本品可促进干眼症患者的泪液分泌， 适用于与角结膜干燥症相
关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。 |
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| 编码：269 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。 |
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| 编码：270 |
类别：乙 |
| 剂型： |
31元(250ml/瓶)；
52.7元(500ml/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：271 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风险， 且应为不能经饮食补
充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 编码：272 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制： 因起效迟缓， 本品
不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。 |
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| 编码：273 |
类别：乙 |
| 剂型： |
65元(0.3ml/瓶)；
96. 11元(0.5ml/瓶)；
163.38元(1.0ml/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：275 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
用于常规超声心动图显影不够清晰者， 增强显像效果， 增加病
变识别率及病变定性的准确性， 增强左心室内膜边界的识别。 |
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| 编码：276 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
本品仅用于诊断使用： 注射用全氟丁烷微球是一种超声造影
剂， 用于肝脏局灶性病变血管相和Kupffer相的超声成像。 |
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| 编码：1 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.66元(0.3g/粒) |
| 备注： |
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| 编码：2 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.5元(0.3g/粒) |
| 备注： |
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| 编码：3 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.28元(3g/袋)；
2. 18元(6g/袋) |
| 备注： |
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